خبرگزاری آریا - سازمان تأمین اجتماعی تاکنون 817 هزار بیمار خاص و صعب‌العلاج را شناسایی کرده است؛ بیمارانی که با وجود سهم کمتر از یک درصدی، 10 درصد هزینه‌های درمانی سازمان را به خود اختصاص می‌دهند.
سیدمجید صادقی‌راد روز دوشنبه در نشست «دوشنبه‌های هم‌آفرینی» با موضوع بررسی مسائل بیماران خاص و صعب‌العلاج، با اشاره به سهم این بیماران از هزینه‌های درمانی سازمان تأمین اجتماعی اظهار کرد: این گروه از بیمه‌شدگان با وجود جمعیت کمتر، به دلیل شرایط بیماری و نیاز به دریافت خدمات تخصصی، سهم قابل توجهی از منابع درمانی سازمان را به خود اختصاص می‌دهند.
وی با اشاره به آمار خدمات درمانی ارائه‌شده در سال 1404 افزود: در این سال، خدمات گسترده‌ای در بخش درمان مستقیم و غیرمستقیم به بیمه‌شدگان ارائه شد و بیماران خاص و صعب‌العلاج نیز بخشی از این خدمات را دریافت کردند.
صادقی‌راد با بیان اینکه هزینه‌های درمانی سازمان در حوزه‌های مختلف بیماری‌ها قابل توجه است، ادامه داد: سازمان تأمین اجتماعی از سال 1380 برای حمایت از بیماران خاص برنامه داشته و با شناسایی و نشان‌دار کردن بیماران، زمینه ارائه خدمات متناسب با نیازهای درمانی آنان را فراهم کرده است.
سهم بیماران سرطانی از مراجعات و هزینه‌های درمانی
مدیرکل درمان سازمان تأمین اجتماعی با اشاره به آمار مراجعات بیماران سرطانی گفت: در مجموع مراجعات ثبت‌شده برای دریافت خدمات پزشکی، حدود 637 هزار مراجعه مربوط به بیماران سرطانی بوده است که حدود 1.1 درصد مراجعات ویزیت را شامل می‌شود؛ سهم هزینه‌های مربوط به این مراجعات نیز حدود 1.45 درصد اعلام شده است.
وی افزود: در بخش دریافت خدمات درمانی نیز حدود 175 هزار مراجعه مرتبط با این بیماران ثبت شده و سهم آنان از خدمات ارائه‌شده حدود 2.6 درصد بوده است.
صادقی‌راد با اشاره به آمار پنج ماه نخست سال 1405 اظهار کرد: در این بازه زمانی، حدود 253 میلیارد تومان در یکی از بخش‌های هزینه‌ای مرتبط با بیماران پرداخت شده است؛ با این حال، برای تعیین دقیق عنوان هزینه و ارتباط آن با کل هزینه‌های بیماران سرطانی، لازم است آمار ارائه‌شده با فایل اصلی تطبیق داده شود.
ارائه خدمات درمانی به بیماران خاص و صعب‌العلاج
مدیرکل درمان سازمان تأمین اجتماعی با اشاره به ضرورت حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج گفت: بررسی سهم این بیماران از مراجعات، خدمات و هزینه‌های درمانی نشان می‌دهد که نیاز آنان به دریافت خدمات تخصصی و مستمر باید در برنامه‌ریزی‌های درمانی سازمان مورد توجه قرار گیرد.
وی همچنین به اجرای برخط فرایندهای مرتبط با دارو اشاره کرد و گفت: بخشی از خدمات دارویی از طریق سامانه‌های برخط انجام می‌شود و این روند با هدف تسهیل ارائه خدمات به بیماران دنبال شده است.
صادقی‌راد با اشاره به افزایش تعداد بیماری‌های تحت پوشش صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج گفت: پس از تشکیل این صندوق، تعداد بیماری‌های تحت پوشش افزایش یافت و اکنون 133 گروه بیماری در این صندوق شناسایی شده‌اند. شمار بیماران نیز حدود 2.5 میلیون نفر است که با توجه به تغییر شرایط بیماران، این آمار به‌طور مستمر تغییر می‌کند.
وی افزود: در حال حاضر 721 قلم دارو و پنج هزار و 688 نوع خدمت در چارچوب صندوق بیماران خاص و صعب العلاج شناسایی شده است. از مجموع بیماری‌های شناسایی‌شده، برای بخشی از آنها بسته خدمتی تعریف شده و 64 مورد نیز فاقد بسته خدمتی هستند که هزینه‌های مربوط به آنها باید از محل خسارت‌های متفرقه تأمین شود.
مدیرکل درمان سازمان تأمین اجتماعی با اشاره به مشکلات پرداخت هزینه‌های بیماران فاقد بسته خدمتی اظهار کرد: در این بخش با چالش‌هایی مواجه هستیم و بیمه‌شدگان، به‌ویژه بیماران صعب‌العلاج، گاهی برای دریافت هزینه‌های درمانی خود مدت زیادی در انتظار می‌مانند که این موضوع موجب نارضایتی و شکایت آنان شده است.
صادقی‌راد با بیان اینکه بخش مهمی از مطالبات سازمان تأمین اجتماعی مربوط به سهم صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج است، گفت: از زمان تشکیل صندوق در سال 1401 تاکنون، حدود یک‌هزار و 400 میلیارد تومان از محل این صندوق به سازمان تأمین اجتماعی پرداخت شده است، اما همچنان بیش از 500 میلیارد تومان از مطالبات سازمان باقی مانده است.
وی افزود: حدود 51 هزار پرونده درمانی مربوط به بیماران خاص و صعب‌العلاج همچنان تعیین تکلیف نشده و پرداخت هزینه‌های آنها در انتظار تأمین سهم صندوق است. در این پرونده‌ها، سازمان تأمین اجتماعی سهم مربوط به تعهدات خود را پرداخت کرده، اما سهم صندوق همچنان پرداخت نشده است.
مدیرکل درمان سازمان تأمین اجتماعی تأکید کرد: تأخیر در پرداخت سهم صندوق، به‌ویژه در پرونده‌های بستری و خدمات پاراکلینیکی، از جمله مسائل مهمی است که روند تسویه هزینه‌های درمانی بیماران را با مشکل مواجه کرده است.
وی همچنین با اشاره به تفاوت سهم پرداختی در بخش‌های مختلف درمان گفت: میزان تعهدات صندوق و سازمان تأمین اجتماعی در خدمات گوناگون متفاوت است؛ به‌عنوان نمونه، سهم صندوق در برخی داروهای مرتبط با پیوند حدود هفت درصد و در برخی داروهای سرطانی صفر درصد اعلام شده است.
صادقی‌راد با اشاره به اقدامات انجام‌شده برای تسهیل پرداخت هزینه‌های درمانی بیماران خاص و صعب‌العلاج گفت: سازمان تأمین اجتماعی برای رسیدگی به هزینه‌های این بیماران، سامانه‌ای برای ثبت و پیگیری خسارت‌های متفرقه تعریف کرده است، اما همچنان در روند پرداخت مطالبات از سوی صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج مشکلاتی وجود دارد.
وی افزود: با وجود اینکه اطلاعات و مبالغ مربوط به حدود 50 هزار پرونده به سازمان بیمه سلامت منعکس شده و مورد رسیدگی قرار گرفته است، پرداخت این مطالبات با تأخیر طولانی مواجه شده است. این تأخیر برای بیماران خاص که با هزینه‌های متعدد درمانی روبه‌رو هستند، نارضایتی ایجاد کرده و سازمان تأمین اجتماعی نیز به دلیل تأمین‌نشدن منابع مربوط، امکان پرداخت این مبالغ را ندارد.
مدیرکل درمان سازمان تأمین اجتماعی یکی از مشکلات موجود را ناهماهنگی سامانه‌های برخط دارویی عنوان کرد و گفت: در حال حاضر، بیمه‌شدگان برای دریافت دارو به داروخانه مراجعه می‌کنند و فرایند پرداخت سهم بیمه سلامت در سامانه مربوط انجام می‌شود، اما امکان استعلام و تبادل اطلاعات برخط با سامانه سازمان تأمین اجتماعی به‌طور کامل فراهم نیست.
وی ادامه داد: سازمان تأمین اجتماعی بارها آمادگی خود را برای ایجاد ارتباط سامانه‌ای اعلام کرده و خواستار فراهم‌شدن دسترسی‌های فنی لازم برای برقراری ارتباط بین سامانه‌ها شده است تا فرایند استعلام دارو و پرداخت سهم بیمه، بدون وقفه انجام شود.
صادقی‌راد با اشاره به وضعیت خدمات بستری در بیمارستان‌ها اظهار کرد: فرایندهای برخط در بیمارستان‌های دانشگاهی برقرار شده، اما این امکان در بیمارستان‌های خصوصی طرف قرارداد هنوز به‌طور کامل اجرا نشده است. در نتیجه، بخشی از فرایندهای مربوط به سهم بیمه سازمان تأمین اجتماعی در این مراکز با مشکل مواجه می‌شود.
وی یکی دیگر از چالش‌ها را اطلاع‌رسانی‌نشدن هم‌زمان تغییرات فهرست داروهای تحت پوشش دانست و گفت: گاهی برخی داروها از پوشش بیمه‌ای خارج می‌شوند، اما این تغییرات به‌موقع به سازمان تأمین اجتماعی اعلام نمی‌شود؛ درحالی‌که لازم است تغییرات پوشش دارویی به‌صورت هم‌زمان به سازمان اطلاع داده شود تا بیمه‌شدگان هنگام مراجعه برای دریافت دارو با مشکل مواجه نشوند.
مدیرکل درمان سازمان تأمین اجتماعی در ادامه به مشکلات نیروی انسانی در بخش رسیدگی به پرونده‌ها اشاره کرد و افزود: با وجود افزایش خدمات و وظایف مرتبط با خرید خدمات درمانی، بازنگری متناسبی در نیروی انسانی این بخش انجام نشده است و کارکنان با نیروهای موجود، مسئولیت رسیدگی به پرونده‌های حساس و تخصصی بیماران را بر عهده دارند.
صادقی‌راد ابراز امیدواری کرد با همکاری سازمان بیمه سلامت و وزارت بهداشت، مشکلات سامانه‌ای، تأخیر در پرداخت مطالبات و کمبود نیروی انسانی در فرایند رسیدگی به پرونده‌های بیماران خاص و صعب‌العلاج برطرف شود.