تحول در خدمات بیمه سلامت با نظارت هوشمند

خبرگزاری آریا - مدیر کل دفتر مدیریت عملکرد سازمان بیمه سلامت ایران از اجرای آزمایشی طرح «سطح خدمات مورد توافق» در مازندران خبر داد و گفت: این طرح با هدف شفاف‌سازی فرآیندهای خدمت‌رسانی، تسریع رسیدگی و پرداخت مطالبات مراکز درمانی و کاهش شکایت‌های مردمی، خدمات بیمه سلامت را زیر چتر نظارت هوشمند و داده‌ محور قرار می‌دهد.

 
به گزارش آریا به نقل از مرکز روابط عمومی و امور مشتریان سازمان بیمه سلامت ایران به نقل از روابط عمومی بیمه سلامت مازندران، امیر خلیفه در مراسم آغاز اجرای پایلوت کشوری نظام مدیریت، پایش و انطباق سطوح خدمات که در اداره‌کل بیمه سلامت مازندران با حضور مسئولان سازمان بیمه سلامت ایران و مسئولان استان مازندران در ساری برگزار شد اظهار کرد: مأموریت نظام سلامت این است که مردم در زمان بیماری، دغدغه‌ای جز پیگیری روند درمان نداشته باشند و مشکلات مربوط به بیمه و دریافت خدمات، بار مضاعفی بر دوش بیماران و خانواده‌های آنان ایجاد نکند و تحقق این هدف، نیازمند نظارت مستمر و اصلاح فرآیندهای خدمت‌رسانی است.وی با اشاره به بررسی ورودی‌های سامانه‌های ارتباطی سازمان بیمه سلامت گفت: بررسی‌ها نشان داد همه موارد ثبت‌شده در سامانه شکایت، ماهیت شکایت ندارند و بخشی از آن‌ها در واقع درخواست‌های مردم برای دریافت خدمات یا پیگیری امور است.

مدیر کل دفتر مدیریت عملکرد سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به ارتباط اجرای طرح سطح خدمات مورد توافق با کاهش شکایت‌ها اظهار کرد: زمانی که مراحل انجام کار، مدارک مورد نیاز و مدت‌زمان ارائه خدمت از ابتدا مشخص باشد و فرآیندها به‌صورت منظم پیش بروند، زمینه بروز بسیاری از نارضایتی‌ها از بین می‌رود و در نتیجه، نیاز مردم به ثبت شکایت و پیگیری‌های مکرر کاهش پیدا می‌کند.

وی با تأکید بر ضرورت تحول در شیوه‌های نظارت گفت: رویکرد جدید سازمان، حرکت از بازرسی‌های سنتی و گزارش‌ محور به سمت نظارت داده‌ محور و اصلاح‌گراست؛ رویکردی که در آن، اطلاعات و داده‌های واقعی مبنای شناسایی مشکلات و تصمیم‌گیری قرار می‌گیرند.

مدیر کل دفتر مدیریت عملکرد سازمان بیمه سلامت ایران ادامه داد: در شیوه‌های سنتی، بازرسی‌ها عمدتاً به تهیه گزارش و اعلام ایرادها محدود می‌شدند، اما در رویکرد جدید، هدف این است که منشأ مشکل شناسایی و فرآیند معیوب اصلاح شود تا تخلف یا ناکارآمدی به‌صورت مستمر تکرار نشود.

خلیفه با اشاره به پشتوانه قانونی این رویکرد خاطرنشان کرد: احکام و تکالیف پیش‌بینی‌شده در برنامه هفتم پیشرفت، از جمله مبانی مورد توجه سازمان در برنامه‌ریزی و اجرای اقدامات مرتبط با بهبود عملکرد و ارتقای کیفیت خدمات است.
چرا مازندران برای اجرای پایلوت انتخاب شد؟
وی درباره انتخاب مازندران برای اجرای پایلوت طرح سطح خدمات مورد توافق گفت: استان در زمینه زیرساخت‌های سلامت الکترونیک و نسخه‌نویسی برخط از ظرفیت‌های مناسبی برخوردار است و اقدامات انجام‌شده در این حوزه، زمینه لازم برای اجرای طرح‌های اصلاحی و داده‌محور را فراهم کرده است.

مدیر کل دفتر مدیریت عملکرد سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به نقش مدیریت استانی در پیشبرد این اقدامات افزود: همراهی مدیران و کارکنان و حضور فعال مجموعه مدیریتی در فرآیند اجرا، از عوامل مؤثر در پیشبرد برنامه‌هاست و تجربه مازندران می‌تواند در ارزیابی و تکمیل الگوی پیشنهادی مورد استفاده قرار گیرد.

خلیفه همچنین با اشاره به گستردگی مناطق روستایی در مازندران اظهار کرد: پراکندگی جمعیت و حضور گسترده بیمه‌شدگان روستایی، ضرورت ارائه خدمات شفاف، منظم و قابل دسترس را دوچندان می‌کند؛ از این‌ رو، اجرای این طرح می‌تواند به شناسایی دقیق‌تر نیازها و بهبود فرآیند خدمت‌رسانی به بیمه‌شدگان کمک کند.

وی ابراز امیدواری کرد: با همکاری مجموعه مدیریتی و کارکنان بیمه سلامت مازندران، اجرای پایلوت طرح با موفقیت پیش برود، مشکلات احتمالی در مرحله اجرا شناسایی و برطرف شود و نتایج آن برای توسعه این الگو در سایر استان‌ها و بخش‌های خدمت‌رسان کشور مورد استفاده قرار گیرد.

مدیر کل دفتر مدیریت عملکرد سازمان بیمه سلامت ایران با بیان اینکه هدف اصلی این سازوکار، قابل سنجش کردن عملکرد دستگاه است، تصریح کرد: در این الگو، زمان انجام خدمت، مراحل اجرایی و میزان انطباق عملکرد با استانداردهای تعیین‌شده مشخص می‌شود و امکان شناسایی تأخیرها و انحراف‌های عملکردی فراهم خواهد شد.

خلیفه با تشریح برنامه زمان‌بندی اجرای طرح در مازندران گفت: در ماه‌های مرداد و شهریور، شناسایی و احصای فرآیندها و بررسی‌های مقدماتی انجام شده و در مهرماه، تعیین شاخص‌های کمی و امضای میثاق‌نامه در دستور کار قرار گرفته است.

وی ادامه داد: در آبان‌ماه، تدوین چک‌لیست‌های نظارتی و اتصال داشبوردهای هوشمند در برنامه قرار دارد و در آذرماه، بازرسی‌های مبتنی برشاخص‌ها و استخراج مغایرت‌های عملکردی انجام خواهد شد.مدیرکل دفتر مدیریت عملکرد سازمان بیمه سلامت ایران افزود: در بهمن‌ماه، اقدامات اصلاحی و ارائه بازخورد به دفاتر تخصصی دنبال می‌شود و در اسفندماه نیز ارزیابی دستاوردها و تدوین بسته توسعه ملی برای بررسی امکان گسترش طرح در سطح کشور انجام خواهد شد.

وی تأکید کرد: هرچند برخی اقدامات اصلاحی پیش از این نیز در سازمان انجام می‌شد، تفاوت رویکرد جدید در نظام‌مند شدن فرآیندها، تعیین مسئولیت‌ها، مشخص شدن شاخص‌ها و پیگیری مستمر نتایج است.خلیفه با اشاره به یکی از مشکلات رایج در تعامل میان مراکز درمانی و سازمان بیمه سلامت اظهار کرد: در شرایط فعلی، بخشی از پیگیری‌های اداری به تماس‌های مکرر مراکز طرف قرارداد و مسئولان برای اطلاع از وضعیت پرونده‌ها و زمان پرداخت مطالبات اختصاص دارد.

وی افزود: با استقرار سامانه‌های نظارتی و اتصال برخط اطلاعات به داشبوردهای مدیریتی، مراکز و مسئولان می‌توانند وضعیت فرآیندها را در مراحل مختلف مشاهده کنند و از میزان پیشرفت کار، تأخیرهای احتمالی و وضعیت پرداخت‌ها اطلاع داشته باشند.

مدیر کل دفتر مدیریت عملکرد سازمان بیمه سلامت ایران خاطرنشان کرد: در صورت اجرای کامل این سازوکار، نیاز به پیگیری‌های دستی و تماس‌های مکرر کاهش می‌یابد و نظارت بر عملکرد واحدها به‌ جای اتکا به گزارش‌های موردی، بر اساس داده‌های واقعی و به‌روز انجام خواهد شد.

شفافیت مالی برای مراکز درمانی و حفظ کرامت بیمه‌شدگانوی با تشریح دستاوردهای مورد انتظار طرح برای ذی‌نفعان گفت: پیش‌بینی‌پذیر شدن وضعیت مالی، شفافیت گردش کار و مدیریت بهتر پرداخت‌ها از مهم‌ترین مزایای این طرح برای پزشکان، داروخانه‌ها و مراکز درمانی طرف قرارداد است.خلیفه ادامه داد: برای بیمه‌شدگان روستایی نیز شفافیت در فرآیندها و امکان اطلاع از وضعیت خدمات و پرونده‌ها می‌تواند به بهبود دسترسی به خدمات سلامت و افزایش رضایت‌مندی منجر شود.

وی افزود: زمانی که شهروند بتواند وضعیت درخواست خود را به‌صورت شفاف مشاهده کند، نیاز کمتری به مراجعه حضوری و پیگیری‌های مکرر خواهد داشت و زمینه برخورداری از خدمات همراه با حفظ کرامت انسانی بیشتر فراهم می‌شود.

مدیر کل دفتر مدیریت عملکرد سازمان بیمه سلامت ایران همچنین از فراهم شدن امکان رصد شاخص‌های عملکردی برای مدیران ارشد خبر داد و گفت: داشبوردهای مدیریتی، امکان پایش مستمر عملکرد واحدهای اجرایی و شناسایی نقاط نیازمند اصلاح را در اختیار مدیران قرار می‌دهد و به افزایش بهره‌وری و کاهش هزینه‌های نظارتی کمک می‌کند.

 
تقسیم مسئولیت‌ها برای اجرای دقیق و قابل ارزیابی طرح

 خلیفه با اشاره به ساختار راهبری طرح اظهار کرد: دفتر مدیریت عملکرد سازمان بیمه سلامت ایران مسئولیت راهبری، پایش و استانداردسازی طرح را در سطح ستاد بر عهده دارد و اداره کل بیمه سلامت مازندران نیز مسئول اجرای عملیاتی فرآیندها، ثبت داده‌ها و پیگیری اقدامات اصلاحی در استان است.

وی افزود: دفاتر تخصصی بیمه‌گری و درمان، حوزه پزشک خانواده و نظام ارجاع و بخش‌های مرتبط با آمار، فناوری و برنامه‌ریزی نیز در تدوین شاخص‌ها، ارائه مشاوره تخصصی و ارزیابی عملکرد مشارکت خواهند داشت.

مدیر کل دفتر مدیریت عملکرد سازمان بیمه سلامت ایران خاطرنشان کرد: با تعیین مسئولیت‌ها و مشخص شدن مسیر پاسخگویی، امکان پیگیری دقیق‌تر تعهدات و ارزیابی میزان تحقق اهداف فراهم می‌شود و مدیران ارشد سازمان و استان نیز از روند پیشرفت طرح و شاخص‌های بهره‌وری مطلع خواهند بود. وی با اشاره به برنامه‌های پیش‌بینی‌شده برای استقرار طرح گفت: ابلاغ رسمی نظام‌نامه اجرایی در مازندران، اتصال برخط سامانه‌های عملیاتی به داشبوردهای نظارتی و الزام واحدهای ستادی و استانی به رعایت زمان‌بندی اقدامات اصلاحی، از گام‌های مهم پیش‌رو است.

خلیفه ابراز امیدواری کرد: اجرای موفق این پایلوت، زمینه شکل‌گیری الگویی شفاف، پاسخگو و مبتنی بر داده را در سازمان بیمه سلامت فراهم کند و با ارزیابی نتایج، امکان توسعه آن در سایر استان‌های کشور نیز فراهم شود.